Aanhef:	Dhr. Mw.
Achternaam:
Titel / Initialen:
Voornaam
Functie:
Organisatie:
Adres:
Postcode / Plaats:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Website:
Opmerkingen:
Ik weet van deze cursus door:

Vereniging tussen achterban en samenleving (VA) Kosten € 1.650 excl. BTW en € 1.963,50 incl. BTW. bankrelatie: ING 40 96 295

VA 2012:	(data in overleg met cursisten. Er wordt snel contact met u opgenomen)

Op de hoogte blijven?	Is niet in de gelegenheid om aan een van deze cursussen mee te doen, maar blijft graag op de hoogte van andere gelegenheden.

Hij/Zij verklaart zich akkoord met de Algemene Voorwaarden voor inschrijving en deelname van het AVVM.